Imię i nazwisko *

Adres korespondencyjny *

Adres e-mail*

Data podróży / zdarzenia *

Numer linii *

Rozkładowa godzina odjazdu pociągu SKM ze stacji / przystanku kolejowego *

Przystanek zakończenia podróży *

Kwota roszczenia *

Numer konta bankowego *

Załącznik – skan/kopia biletu lub WKM potwierdzający zawarcie umowy przejazdu SKM (rozmiar pliku do 10 MB)

Załącznik – skany/kopie innych dokumentów potwierdzających wysokość roszczenia (rozmiar pliku do 10 MB)

Opis i uzasadnienie reklamacji:*