Imię i nazwisko *

Adres korespondencyjny *

Adres e-mail*

Data podróży / zdarzenia *

Numer linii *

Rozkładowa godzina odjazdu pociągu SKM ze stacji / przystanku kolejowego *

Przystanek zakończenia podróży *

Kwota roszczenia *

Numer konta bankowego *

Załączniki (maks. 10 plików, PDF/JPG/PNG, do 10 MB)

Załączniki – inne dokumenty potwierdzające wysokość roszczenia (maks. 10 plików, PDF/JPG/PNG, do 10 MB)

Opis i uzasadnienie reklamacji:*